DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR.
· Esta enfermedad afecta a un 2% de la población mundial y es la sexta causa más importante de discapacidad en todo el mundo, entre personas de 15 a 44 años de edad (1).
· El creador de CNN, o el director de cine Francis Ford Coppola sufren trastorno bipolar. También sufrieron esta patología personajes históricos como Ernest Hemingway o Wiston Churchill.
La importancia de la enfermedad
Se considera que una persona padece desórdenes bipolares si a lo largo de su vida ha sufrido depresiones profunda El trastorno bipolar puede tardar más de 10 años en diagnosticarse.
· La detección temprana de la enfermedad es clave para controlar una patología que muchas veces se esconde tras la depresión.
· Personajes tan famosos como Ted Turner, cs y al menos una vez ha pasado por un episodio de "manía" (por "manía" se entiende una conducta fuera de lo común de una persona que actúa de forma eufórica constantemente). En esos períodos la persona puede que incurra en enormes gastos o que compre cosas innecesarias. También se considera dentro de esta fase el aumento de la irritabilidad y la ausencia de sueño. Generalmente en la "manía" el enfermo es incapaz de controlar su vertiginoso ritmo de pensamientos. Se dice que no conoce límites y desorbita su propia capacidad. La depresión es la otra cara del trastorno bipolar.
Esta enfermedad afecta en la actualidad a un 2% de la población mundial y ocupa el sexto lugar en la lista de enfermedades incapacitantes en todo el mundo entre personas de 15 a 44 años de edad (1). El paciente bipolar diagnosticado en la veintena pierde hasta 9 años de vida, 12 años de salud y 14 años de actividad laboral-(2). El trastorno bipolar es, además, una de las enfermedades mentales más costosas para pacientes, cuidadores y servicios sanitarios.
En España la enfermedad afecta a unas 880.000 personas. Sin embargo, la mitad de ellas no lo sabe, porque los síntomas de alarma suelen ser difíciles de detectar y a veces se esconden tras la depresión. Esta es la razón de que la enfermedad pueda tardar en diagnosticarse correctamente hasta 10 años. De hecho cuanto más temprano ataca la enfermedad, más probabilidades tiene de ser severa, excesivamente psicótica y de recibir un diagnóstico incorrecto de esquizofrenia.
La edad más probable para el comienzo de la enfermedad es entre los 15 y los 19 años, si bien también es posible encontrar casos durante la niñez temprana o tan tarde como a los 40 ó 50 años.
La detección precoz y la concienciación social sobre la enfermedad, así como el conocimiento de los síntomas, es muy importante porque si el ataque de manía se detecta en una etapa temprana, es posible "atajar" un episodio fuerte. Además la enfermedad se puede controlar de por vida con la medicación adecuada.
¿Qué es el trastorno bipolar?
El trastorno bipolar es una enfermedad mental caracterizada por una alteración del estado de ánimo. Se presenta en forma de ataques o episodios de enfermedad que pueden ser de manía, caracterizada por una elevación patológica del humor e hiperactividad; de depresión, con tristeza o melancolía patológicas y, ocasionalmente, en forma de episodio mixto, consistentes en una mezcla de síntomas maníacos y depresivos.
Un aspecto muy importante a tener en cuenta en este trastorno es que tanto los episodios como el propio curso de la enfermedad son farmacológicamente modificables, pudiéndose lograr en muchos casos un control completo de la enfermedad.
¿A qué edad se presenta y con qué frecuencia?
Es una enfermedad bastante común, estimándose que la prevalencia-vida, incluyendo los dos tipos principales (tipos I y II) es, según la National Comorbidity Survey, del 1,6%. Trasladando estas cifras a nuestro país, implicaría que unos 600.000 españoles van a sufrir la enfermedad en algún momento de su vida.
La prevalencia-mes, según el Proyecto ECA (Epidemiologic Catchment Area) del Instituto de la Salud Mental Nacional americano (NIMH), es de 0,4%, lo que se traduciría en 160.000 los españoles afectados en un determinado momento. Si se incluyesen las formas atenuadas de la enfermedad había que considerar unas cifras superiores (3,5%).
La mayoría de las encuestas encuentran una afectación similar en ambos sexos. El comienzo se sitúa frecuentemente en el inicio de la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta pero puede aparecer también en la infancia. Es rara su aparición por encima de los 50 años (antes de los 50 años han aparecido el 90% de los casos). La manía que aparece por primera vez en la vejez suele tener un origen orgánico.
¿Cómo evoluciona?
Una vez que la enfermedad aparece existe el riesgo de tener recaídas durante toda la vida. El número medio de episodios durante los 10 primeros años de la enfermedad es de 4 y se ha descrito un acortamiento de los ciclos de la enfermedad en el curso de su evolución. Un grupo de pacientes, entre el 15-20% de los atendidos en clínicas especializadas de trastornos afectivos, sufren un curso maligno de la enfermedad de al menos cuatro episodios anuales. Este curso llamado de “ciclos rápidos” es sinónimo de mala respuesta terapéutica y de cronicidad.
La duración de los episodios es muy variable, de días a meses o incluso años. Los episodios maníacos son más cortos que los depresivos. Sin tratar, los primeros suelen durar unos pocos meses pero los depresivos pueden superar los seis meses. La recuperación suele ser completa, pero en algunas ocasiones los pacientes continúan manifestando sintomatología afectiva de modo persistente.
Estos enfermos no suelen darse cuenta de que están enfermos, se sienten mejor que nunca, no aceptan el tratamiento y no entienden porqué los demás tiene otra opinión sobre su conducta, lo que les coloca en situaciones sociales y familiares difíciles. En casos severos puede haber síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios).
Episodio depresivo:
Se puede considerar la depresión como el estado opuesto a la manía y viene caracterizada por ánimo triste, pérdida de confianza en sí mismo y enlentecimiento mental (bradipsiquia). Los pacientes tienen la sensación dolorosa de ser incapaces de sentir que sus emociones se han secado y aunque quisieran no pueden llorar. Abatidos por sentimientos de culpa y auto reproches pueden llegar a suicidarse. Carentes de energía, los problemas se hacen insuperables y tienen dificultades en tomar cualquier decisión. El pensamiento está retardado y la memoria afectada. Se sienten cansados y pesados. Algunos pacientes sufren una intensa ansiedad y se muestran inquietos o agitados. Frecuentemente presentan insomnio en cualquiera de sus fases, aunque en algunas ocasiones existe hipersomnia. Existen variaciones del humor a lo largo del día y su deseo de permanecer en la cama suele ser intenso durante la mañana.
Hipomanía:
Es una forma de manía leve con síntomas similares aunque menos graves y con menor impacto en la vida del paciente.
Estado mixto:
Se presentan síntomas de depresión y de manía al mismo tiempo. El paciente puede sentirse triste y sin energía, pero al mismo tiempo sentirse melancólico.
¿Cuántos tipos de trastorno bipolar se reconocen?
Según el sistema clasificatorio más ampliamente extendido, el DSM-IV, distinguen los siguientes tipos:
Trastorno bipolar I:
El paciente sufre episodios maníacos o mixtos y generalmente, además, depresiones. Con haber sufrido un único episodio maníaco el paciente debe ser clasificado dentro de este grupo. Los episodios suelen ser graves y con frecuencia presentan síntomas psicóticos (alucinaciones o delirios) que plantean problemas diagnóstico-diferenciales con la esquizofrenia.
Trastorno bipolar II:
El paciente sufre exclusivamente episodios hipomaníacos y depresivos (no mixtos ni maníacos completos). Los episodios hipomaníacos son difíciles de reconocer y pasan, con frecuencia, desapercibidos. En estos casos, el paciente busca tratamiento sólo en las fases depresivas de la enfermedad por lo que es tratado exclusivamente con antidepresivos y no con estabilizadores del estado de ánimo como sería lo adecuado con el resultado de un agravamiento del curso de la enfermedad.
Ciclotimia:
El paciente ciclotímico sufre períodos de síntomas hipomaníacos y depresivos sin la suficiente gravedad para poder etiquetarlos de episodios hipomaníaco o depresivo. Tiene un carácter crónico y cíclico y el riesgo de asociarse a deterioro funcional, comorbilidad (asociación con otras enfermedades psiquiátricas) y abuso de drogas que suele ser el motivo que lleva a los pacientes a solicitar atención psiquiátrica.
Trastorno bipolar no especificado
Es una categoría donde se incluyen pacientes que parecen tener un trastorno bipolar pero no reúne los criterios de trastorno bipolar I, II o ciclotimia. Aquí se incluirían las denominadas “formas atenuadas” de la enfermedad o lo que se ha denominado como “trastorno del espectro bipolar” caracterizado por depresiones severas con algunas características que lo harían incluir entre los bipolares: pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar, con historia personal de manía o hipomanía producida por los tratamientos, con episodios muy recurrentes, con temperamento hipertímico, características depresivas atípicas (hipersomnia y exceso de apetito), depresiones puérperales, de inicio precoz...
Manía orgánica (debida a enfermedad médica y uso de sustancias)
En estos casos existen pruebas procedentes de la propia historia, del examen físico o datos del laboratorio que permiten pensar que el cuadro expansivo, eufórico o irritable del paciente es una consecuencia fisiológica directa de una determinada enfermedad médica o resultado de una intoxicación o abstinencia por el uso de una determinada sustancia. Suele haber una relación temporal entre el inicio, exacerbación y remisión de la enfermedad médica o el consumo de la sustancia y la alteración del humor.
¿Cuál es la causa del trastorno bipolar?
El trastorno bipolar es una enfermedad de naturaleza biológica compleja de origen familiar, donde otros factores fisiológicos o ambientales contribuyen a desencadenarla: estrés ambiental, falta de sueño, fármacos, drogas…
El factor genético:
Se considera que el trastorno bipolar es de origen familiar como lo demuestran numerosos estudios en este campo: el riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de primer grado de los pacientes con TBPI es 7 veces superior con respecto a la población general y el riesgo de padecerlo en un gemelo monocigótico (aquellos que comparten el 100% de los cromosomas con su hermano) es 60 veces superior a la población general y 3 veces más frecuente que en los gemelos dicigóticos (solo comparten el 50% de los cromosomas). Sin embargo, la concordancia no es del 100% como debería suponerse si solo las causas genéticas interviniesen en la aparición del trastorno, lo que sugiere que otros factores como los ambientales (biológicos o no) podrían interactuar con el riesgo genético.
Se considera que la causa, como en la mayoría de las enfermedades, no se debe a un solo gen y se piensa en términos de heterogeneidad genética: diferentes casos pueden transmitirse por diferentes mecanismos genéticos, y, a veces, necesitarse para su expresión factores ambientales añadidos e incluso haber casos sin determinación genética alguna.
Estudios bioquímicos:
Las alteraciones genéticas serían las responsables últimas de producir una alteración en el balance de determinados neurotransmisores implicados en la regulación del humor como son la noradrenalina, acetilcolina, serotonina, GABA, sustancias encargadas de transmitir los mensajes de una neurona a otra en los circuitos nerviosos que controlan el estado de ánimo (cerebro límbico).
Estudios moleculares:
Estudios más recientes han encontrado disfunciones en los llamados “segundos mensajeros”, moléculas que se encuentran en el interior de las neuronas y que una vez activados por los neurotransmisores, considerados como “primeros mensajeros”, a través de la proteína G (situada en la membrana celular) producen cambios tanto en la membrana celular (capa que cubre la célula) como en el núcleo (cetro de control de la célula), acomodando el funcionamiento de la neurona a su actividad y cuyo desajuste ocasionaría los cambios en el estado de ánimo observados en la enfermedad.
El factor ambiental:
Los pacientes bipolares son más vulnerables al estrés ambiental tanto físico (falta de sueño, cambios estacionales, endocrinos (puerperio), exceso de actividad, consumo de estimulantes…) como emocional (conflictos familiares, problemas laborales…) y pueden precipitar recaídas tanto maníacas como depresivas.
Debe tenerse en cuenta que actúan como factores desencadenantes pero nunca constituyen la causa de la enfermedad.
¿Cómo se trata el trastorno bipolar?
El trastorno bipolar es modificable farmacológicamente y en muchos casos se puede conseguir el control completo de la enfermedad. Como se trata de una enfermedad altamente recurrente y crónica el tratamiento preventivo indefinido esta casi siempre indicado.
El tratamiento del trastorno bipolar se puede dividir en tres fases o etapas:
· Tratamiento de la fase aguda: dirigido a resolver el episodio agudo de la enfermedad
· Tratamiento de continuación: dirigido a consolidar los resultados del tratamiento de la fase aguda (ej. evitar las recaídas)
· Tratamiento de mantenimiento o preventivo: dirigido a prevenir futuros episodios.
Modalidades de tratamiento:
· Farmacológico: necesario e insustituible para todos los pacientes
· Educativo: consistente en ayudar a los pacientes y familiares para reconocer, manejar y evitar complicaciones.
· Psicoterápico: dirigido a resolver problemas y afrontar el estrés. Nunca sustituye al tratamiento farmacológico.
Los estabilizadores del humor (litio, valproato, lamotrigina, carbamazepina y/o oxcarbazepina,), los neurolépticos, preferiblemente atípicos, a los que se empiezan a observar propiedades estabilizadoras, y los antidepresivos constituyen los tratamientos de primera elección en el trastorno bipolar. Otros fármacos, como los ansiolíticos, se utilizan como coadyuvantes para combatir determinados síntomas como la agitación, el insomnio o la ansiedad.
Tratamiento del episodio agudo maníaco:
En la manía leve–moderada debe intentarse la monoterapia con estabilizadores del humor. Los neurolépticos deben ser de elección en la manía psicótica. Algunas guías de práctica clínica empiezan a incluir a los antipsicóticos atípicos como monoterapia en la manía sin distinción de subtipos. En Europa, tradicionalmente, ha habido preferencias por el uso de los antipsicóticos sobre los estabilizadores del humor en el episodio agudo maníaco.
En La manía más grave, el tratamiento será la combinación de estabilizadores y antipsicóticos. Puede ser recomendable, como tratamiento coadyuvante para mejorar la agitación y el insomnio, el empleo de benzodiacepinas (loracepán o clonacepán)
Tratamiento de la depresión bipolar:
El empleo de antidepresivos en la depresión bipolar presenta el problema de favorecer el viraje a la fase maníaca y la recurrencia, hasta el punto de habérseles relacionado, principalmente a los antidepresivos tricíclicos, con el curso de ciclos rápidos por lo que su uso plantea problemas de cuando introducirlo y retirarlo.
Por otra parte, deberá tenerse presente la capacidad antidepresiva de los estabilizadores del humor, principalmente de las sales de litio y la lamotrigina de las que existen indudables pruebas de eficacia antidepresiva por lo que se elegirán estas sustancias como tratamiento de primera elección. Si ya estuviese realizando tratamiento con el estabilizador del humor, un ajuste de dosis podría ser la opción terapéutica. Si se decide, debido a la intensidad del cuadro clínico, que debe introducirse un antidepresivo siempre deberá administrarse, junto al estabilizador del humor, eligiéndose aquellas sustancias que sean más seguras a la hora de evitar los inconvenientes antes señalados como los llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotomina (ISRS).
Medicaciones coadyuvantes:
Si la depresión presenta síntomas psicóticos se añadirá al estabilizador y al antidepresivo un neuroléptico atípico (risperidona, olanzapina, quetipina). En casos de insomnio o ansiedad se añadirá una benzodiazepina.
Tratamiento de continuación:
Es la etapa comprendida entre los 2-6 meses después de la resolución de los síntomas agudos y corresponde al período que se supone dura un episodio sin ser tratado. Constituye una época de facilidad de recaídas. El objetivo terapéutico es consolidar la respuesta de la fase aguda evitando la recidiva y el viraje a la fase opuesta.
El tratamiento consistirá en mantener el estabilizador del ánimo empleado en el tratamiento del episodio agudo durante toda la fase de mantenimiento
En los episodios maníacos, la medicación coadyuvante de neurolépticos o benzodiazepinas se irá ajustando durante esta fase a las necesidades del paciente hasta su retirada total.
En los episodios depresivos, el mantenimiento de los fármacos antidepresivos será más breve que en las depresiones unipolares y no deberá sobrepasar los 3 meses. Solo en algunos casos, con frecuentes recaídas depresivas, se intentará mantener la medicación antidepresiva unida a los estabilizadores del humor.
Tratamiento de mantenimiento o profiláctico:
Es la extensión del tratamiento farmacológico con el objetivo de prevenir la recurrencia. Los argumentos a favor de una profilaxis lo más precoz posibles son los siguientes: el trastorno bipolar es altamente recurrente y, una vez que aparece, el riesgo de nuevas recurrencias es de por vida; conforme transcurre la enfermedad existe una tendencia al acortamiento de los ciclos (efecto kindling), a lo que hay que añadir las consecuencias dramáticas en la vida de los pacientes que puede suponer un episodio de enfermedad. También habría que añadir el deterioro cognitivo progresivo que ocurre en el transcurso de la enfermedad, con la aparición de nuevos episodios, y que contribuyen al deterioro funcional del paciente
En resumen, y en el estado de conocimiento actual de la enfermedad, se considera, por la mayoría de los expertos, que la profilaxis debería iniciarse lo más precozmente posible, incluso desde el primer episodio, opinión que cada vez está más extendida.
Tratamiento farmacológico:
Los estabilizadores del humor son la base del tratamiento preventivo. En el momento actual, las sales de litio y la lamotrigina son los fármacos con mayor evidencia de eficacia. Los anticonvulsivantes ácido valproico y carbamacepina/oxcarbacepina son fármacos ampliamente utilizados, aunque no existen estudios controlados de eficacia clínica demostrada en la profilaxis.
Sin embargo, la eficacia antimaníaca, la existencia de algunos estudios positivos, la falta de respuesta y la mala tolerancia de las sales de litio en algunos casos han empujado a utilizar los anticonvulsivantes como la mejor alternativa posible como es el caso del ácido valproico
Tratamientos coadyuvantes:
Las benzodiazepinas, neurolépticos y antidepresivos podrán introducirse en casos de recaídas
En caso de falta de respuesta se pueden asociar varios estabilizadores del humor.
Terapéutica electroconvulsiva (TEC):
Se trata de una modalidad terapéutica segura, eficaz y rápida de acción, con menor posibilidad de producir viraje de fase ni agravamiento del curso clínico pero que está infrautilizada por la mala imagen creada por determinadas actitudes ideológicas psiquiátricas y que tuvieron eco en la industria cinematográfica de hace unas décadas.
Es de una gran especificidad de acción en los trastornos afectivos tanto en la depresión como en la manía donde es escasamente empleada.
Debe considerarse su aplicación en casos de manía y depresión severas (Ej. depresión con síntomas psicóticos), de fracaso del tratamiento farmacológico, de mala tolerancia farmacológica, cuando el estado médico del paciente no permita un tratamiento farmacológico seguro y en el embarazo.
Hospitalización:
En algunos casos el ingreso será necesario sobre todo en los episodios de manía. Se considerará el internamiento en aquellos casos de presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), conductas violentas, deterioro del cuidado personal, conductas de riesgo (conducta sexual, manejo de dinero) escasa colaboración en el tratamiento, consumo de sustancias, falta de apoyo sociofamiliar o mal control terapéutico de la enfermedad. La falta de conciencia de enfermedad obligará en algunos casos a realizar el internamiento de forma involuntaria.
Psicoeducación y psicoterapia:
Psicoeducación:
Debido a que la enfermedad dura toda la vida, es importante que el paciente y su familia sepan en que consiste su enfermedad y como se trata, por lo que es muy importante que el paciente obtenga información de todas las fuentes posibles (libros, conferencias) incluida la información dada por sus propios doctores o terapeutas. Es importante que el paciente aprenda a reconocer los síntomas de inicio de una recaída, que se le escuche cuando plantea problemas con la medicación y que pueda acudir a resolver cualquier problema o cambio relacionado con su enfermedad a su equipo terapéutico.
La participación en asociaciones de enfermos o familiares maníacodepresivos también es de gran ayuda.
El paciente debe aprender a reducir el estrés y llevar una vida estable que incluya el mantenimiento del sueño, a llevar una actividad regular, a no abusar del alcohol ni otras drogas. También se debe prestar apoyo a la familia y personas cercanas al paciente.
Psicoterapia:
Juegan un papel importante en la reducción del estrés que desencadenan los episodios de enfermedad.
La terapia conductual se centra en modificar o favorecer comportamientos que aumenten o disminuyan el estrés y aumentar las experiencias placenteras que permitan mejorar los síntomas depresivos.
La terapia cognitiva se centra en modificar los pensamientos o creencias (cogniciones) pesimistas que pueden facilitar o mantener la depresión.
La psicoterapia interpersonal se centra en la disminución de la tensión que la alteración anímica puede ocasionar en las relaciones sociales.
SÍNTOMAS DEL TRASTORNO BIPOLAR
DE LA FASE MANIACA:
· Sentirse extraordinariamente "eufórico" o irritable.
· Necesitar mucho menos sueño de lo habitual y aun así continuar con energías.
· Pensar con gran rapidez y desordenadamente.
· Hablar rápidamente y descontroladamente.
· Gran desconcentración. Le cuesta mantener la atención en un solo tema.
· Posee un sentimiento de "grandiosidad". Se cree capaz de grandes empresas en todo orden de cosas llegando a ser temerario.
· Puede gastar dinero en exceso o tender a la promiscuidad sexual.
· En casos extremos puede llegar a sufrir delirios o alucinaciones.
DE LA FASE DEPRESIVA:
· Pérdida de interés por las cosas que normalmente eran placenteras.
· Problemas de sueño; por exceso o por defecto.
· Alteraciones en la alimentación; o perdida de apetito o comer demasiado.
· Problemas para concentrase o para tomar decisiones.
· Pérdida de energía, cansancio injustificado
Las alarmas “deben saltar” cuando se observan cuatro de los siguientes factores:
· Problemas al dormir o dormir demasiado.
· Pérdida de apetito o comer demasiado.
· Problemas al tratar de concentrarse o en tomar decisiones.
· Sentir que todo va lento o sentirse demasiado agitado como para no poder estar tranquilo.
· Sentirse inútil o culpable o tener muy baja la autoestima.
· Pérdida de energía o sentirse cansado todo el tiempo.
· Pensamientos de suicidio o de muerte.
DIAGNÓSTICO
Desgraciadamente se suele tardar en diagnosticar la enfermedad. Se habla de un promedio de diez años en llegara saber que una persona sufre trastorno bipolar. Habitualmente se considera que se trata de una depresión o de otro tipo de enfermedad y hasta que no se produce un episodio de manía no se suele poder determinar. Los antecedentes familiares son importantes a la hora de determinar el diagnóstico; por lo tanto es imprescindible darle toda la información necesaria al psiquiatra para que pueda realizar bien su trabajo.
Conocer los síntomas ayuda al especialista a la familia y al propio paciente una vez diagnosticado a saber cuando está empezando una crisis y son esenciales para obtener el tratamiento lo antes posible.
FUNDACION MUNDO BIPOLAR
“Mundo Bipolar” nace al amparo de la Ley de 26 de diciembre de 2002 de Fundaciones, y es publicada en el BOE el 23 de julio de 2004. La finalidad principal de la Fundación es facilitar información, orientación y asistencia a las personas que sufran síntomas de la enfermedad de los Trastornos del ánimo: Bipolar y Depresión, así como a los familiares y allegados.
Sus objetivos son la integración social y la promoción laboral de las personas con este tipo de enfermedad mediante las nuevas tecnologías de la información y comunicación, con la convicción de que la tecnología es un medio para mejorar la calidad de vida de las personas combinándola con reuniones periódicas presenciales.
Para más información consultar la página web de la Fundación, http://www.bipolarweb.com Esta página web es la más visitada de España y del mundo de habla hispana y toda la información que incluye en sus diferentes apartados son fiables.
REFERENCIAS
Información realizada por la Fundación Mundo Bipolar.
(1) Murray & Lopez: Lancet 1997; 349:1436-1442
(2)Basco & Rush. Cognitive bahavioral therapy for bipolar disorder. Guilforf Press, 1996
Manic-Depressive Illness. FK Goodwin y K R Jamison. Oxford University Press, 1990.
Trastorno Bipolar. Internacional Clinical Pschopharmacology. Mayo de 2004. Suplemento especial en español.
Trastornos bipolares. E. Vieta y C. Gastó. Springer-Verlag Ibérica, 1997.
Valle J. Trastorno bipolar. Manual de Psiquiatría. Ars Médica. Barcelona 2002.
· Esta enfermedad afecta a un 2% de la población mundial y es la sexta causa más importante de discapacidad en todo el mundo, entre personas de 15 a 44 años de edad (1).
· El creador de CNN, o el director de cine Francis Ford Coppola sufren trastorno bipolar. También sufrieron esta patología personajes históricos como Ernest Hemingway o Wiston Churchill.
La importancia de la enfermedad
Se considera que una persona padece desórdenes bipolares si a lo largo de su vida ha sufrido depresiones profunda El trastorno bipolar puede tardar más de 10 años en diagnosticarse.
· La detección temprana de la enfermedad es clave para controlar una patología que muchas veces se esconde tras la depresión.
· Personajes tan famosos como Ted Turner, cs y al menos una vez ha pasado por un episodio de "manía" (por "manía" se entiende una conducta fuera de lo común de una persona que actúa de forma eufórica constantemente). En esos períodos la persona puede que incurra en enormes gastos o que compre cosas innecesarias. También se considera dentro de esta fase el aumento de la irritabilidad y la ausencia de sueño. Generalmente en la "manía" el enfermo es incapaz de controlar su vertiginoso ritmo de pensamientos. Se dice que no conoce límites y desorbita su propia capacidad. La depresión es la otra cara del trastorno bipolar.
Esta enfermedad afecta en la actualidad a un 2% de la población mundial y ocupa el sexto lugar en la lista de enfermedades incapacitantes en todo el mundo entre personas de 15 a 44 años de edad (1). El paciente bipolar diagnosticado en la veintena pierde hasta 9 años de vida, 12 años de salud y 14 años de actividad laboral-(2). El trastorno bipolar es, además, una de las enfermedades mentales más costosas para pacientes, cuidadores y servicios sanitarios.
En España la enfermedad afecta a unas 880.000 personas. Sin embargo, la mitad de ellas no lo sabe, porque los síntomas de alarma suelen ser difíciles de detectar y a veces se esconden tras la depresión. Esta es la razón de que la enfermedad pueda tardar en diagnosticarse correctamente hasta 10 años. De hecho cuanto más temprano ataca la enfermedad, más probabilidades tiene de ser severa, excesivamente psicótica y de recibir un diagnóstico incorrecto de esquizofrenia.
La edad más probable para el comienzo de la enfermedad es entre los 15 y los 19 años, si bien también es posible encontrar casos durante la niñez temprana o tan tarde como a los 40 ó 50 años.
La detección precoz y la concienciación social sobre la enfermedad, así como el conocimiento de los síntomas, es muy importante porque si el ataque de manía se detecta en una etapa temprana, es posible "atajar" un episodio fuerte. Además la enfermedad se puede controlar de por vida con la medicación adecuada.
¿Qué es el trastorno bipolar?
El trastorno bipolar es una enfermedad mental caracterizada por una alteración del estado de ánimo. Se presenta en forma de ataques o episodios de enfermedad que pueden ser de manía, caracterizada por una elevación patológica del humor e hiperactividad; de depresión, con tristeza o melancolía patológicas y, ocasionalmente, en forma de episodio mixto, consistentes en una mezcla de síntomas maníacos y depresivos.
Un aspecto muy importante a tener en cuenta en este trastorno es que tanto los episodios como el propio curso de la enfermedad son farmacológicamente modificables, pudiéndose lograr en muchos casos un control completo de la enfermedad.
¿A qué edad se presenta y con qué frecuencia?
Es una enfermedad bastante común, estimándose que la prevalencia-vida, incluyendo los dos tipos principales (tipos I y II) es, según la National Comorbidity Survey, del 1,6%. Trasladando estas cifras a nuestro país, implicaría que unos 600.000 españoles van a sufrir la enfermedad en algún momento de su vida.
La prevalencia-mes, según el Proyecto ECA (Epidemiologic Catchment Area) del Instituto de la Salud Mental Nacional americano (NIMH), es de 0,4%, lo que se traduciría en 160.000 los españoles afectados en un determinado momento. Si se incluyesen las formas atenuadas de la enfermedad había que considerar unas cifras superiores (3,5%).
La mayoría de las encuestas encuentran una afectación similar en ambos sexos. El comienzo se sitúa frecuentemente en el inicio de la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta pero puede aparecer también en la infancia. Es rara su aparición por encima de los 50 años (antes de los 50 años han aparecido el 90% de los casos). La manía que aparece por primera vez en la vejez suele tener un origen orgánico.
¿Cómo evoluciona?
Una vez que la enfermedad aparece existe el riesgo de tener recaídas durante toda la vida. El número medio de episodios durante los 10 primeros años de la enfermedad es de 4 y se ha descrito un acortamiento de los ciclos de la enfermedad en el curso de su evolución. Un grupo de pacientes, entre el 15-20% de los atendidos en clínicas especializadas de trastornos afectivos, sufren un curso maligno de la enfermedad de al menos cuatro episodios anuales. Este curso llamado de “ciclos rápidos” es sinónimo de mala respuesta terapéutica y de cronicidad.
La duración de los episodios es muy variable, de días a meses o incluso años. Los episodios maníacos son más cortos que los depresivos. Sin tratar, los primeros suelen durar unos pocos meses pero los depresivos pueden superar los seis meses. La recuperación suele ser completa, pero en algunas ocasiones los pacientes continúan manifestando sintomatología afectiva de modo persistente.
Estos enfermos no suelen darse cuenta de que están enfermos, se sienten mejor que nunca, no aceptan el tratamiento y no entienden porqué los demás tiene otra opinión sobre su conducta, lo que les coloca en situaciones sociales y familiares difíciles. En casos severos puede haber síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios).
Episodio depresivo:
Se puede considerar la depresión como el estado opuesto a la manía y viene caracterizada por ánimo triste, pérdida de confianza en sí mismo y enlentecimiento mental (bradipsiquia). Los pacientes tienen la sensación dolorosa de ser incapaces de sentir que sus emociones se han secado y aunque quisieran no pueden llorar. Abatidos por sentimientos de culpa y auto reproches pueden llegar a suicidarse. Carentes de energía, los problemas se hacen insuperables y tienen dificultades en tomar cualquier decisión. El pensamiento está retardado y la memoria afectada. Se sienten cansados y pesados. Algunos pacientes sufren una intensa ansiedad y se muestran inquietos o agitados. Frecuentemente presentan insomnio en cualquiera de sus fases, aunque en algunas ocasiones existe hipersomnia. Existen variaciones del humor a lo largo del día y su deseo de permanecer en la cama suele ser intenso durante la mañana.
Hipomanía:
Es una forma de manía leve con síntomas similares aunque menos graves y con menor impacto en la vida del paciente.
Estado mixto:
Se presentan síntomas de depresión y de manía al mismo tiempo. El paciente puede sentirse triste y sin energía, pero al mismo tiempo sentirse melancólico.
¿Cuántos tipos de trastorno bipolar se reconocen?
Según el sistema clasificatorio más ampliamente extendido, el DSM-IV, distinguen los siguientes tipos:
Trastorno bipolar I:
El paciente sufre episodios maníacos o mixtos y generalmente, además, depresiones. Con haber sufrido un único episodio maníaco el paciente debe ser clasificado dentro de este grupo. Los episodios suelen ser graves y con frecuencia presentan síntomas psicóticos (alucinaciones o delirios) que plantean problemas diagnóstico-diferenciales con la esquizofrenia.
Trastorno bipolar II:
El paciente sufre exclusivamente episodios hipomaníacos y depresivos (no mixtos ni maníacos completos). Los episodios hipomaníacos son difíciles de reconocer y pasan, con frecuencia, desapercibidos. En estos casos, el paciente busca tratamiento sólo en las fases depresivas de la enfermedad por lo que es tratado exclusivamente con antidepresivos y no con estabilizadores del estado de ánimo como sería lo adecuado con el resultado de un agravamiento del curso de la enfermedad.
Ciclotimia:
El paciente ciclotímico sufre períodos de síntomas hipomaníacos y depresivos sin la suficiente gravedad para poder etiquetarlos de episodios hipomaníaco o depresivo. Tiene un carácter crónico y cíclico y el riesgo de asociarse a deterioro funcional, comorbilidad (asociación con otras enfermedades psiquiátricas) y abuso de drogas que suele ser el motivo que lleva a los pacientes a solicitar atención psiquiátrica.
Trastorno bipolar no especificado
Es una categoría donde se incluyen pacientes que parecen tener un trastorno bipolar pero no reúne los criterios de trastorno bipolar I, II o ciclotimia. Aquí se incluirían las denominadas “formas atenuadas” de la enfermedad o lo que se ha denominado como “trastorno del espectro bipolar” caracterizado por depresiones severas con algunas características que lo harían incluir entre los bipolares: pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar, con historia personal de manía o hipomanía producida por los tratamientos, con episodios muy recurrentes, con temperamento hipertímico, características depresivas atípicas (hipersomnia y exceso de apetito), depresiones puérperales, de inicio precoz...
Manía orgánica (debida a enfermedad médica y uso de sustancias)
En estos casos existen pruebas procedentes de la propia historia, del examen físico o datos del laboratorio que permiten pensar que el cuadro expansivo, eufórico o irritable del paciente es una consecuencia fisiológica directa de una determinada enfermedad médica o resultado de una intoxicación o abstinencia por el uso de una determinada sustancia. Suele haber una relación temporal entre el inicio, exacerbación y remisión de la enfermedad médica o el consumo de la sustancia y la alteración del humor.
¿Cuál es la causa del trastorno bipolar?
El trastorno bipolar es una enfermedad de naturaleza biológica compleja de origen familiar, donde otros factores fisiológicos o ambientales contribuyen a desencadenarla: estrés ambiental, falta de sueño, fármacos, drogas…
El factor genético:
Se considera que el trastorno bipolar es de origen familiar como lo demuestran numerosos estudios en este campo: el riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de primer grado de los pacientes con TBPI es 7 veces superior con respecto a la población general y el riesgo de padecerlo en un gemelo monocigótico (aquellos que comparten el 100% de los cromosomas con su hermano) es 60 veces superior a la población general y 3 veces más frecuente que en los gemelos dicigóticos (solo comparten el 50% de los cromosomas). Sin embargo, la concordancia no es del 100% como debería suponerse si solo las causas genéticas interviniesen en la aparición del trastorno, lo que sugiere que otros factores como los ambientales (biológicos o no) podrían interactuar con el riesgo genético.
Se considera que la causa, como en la mayoría de las enfermedades, no se debe a un solo gen y se piensa en términos de heterogeneidad genética: diferentes casos pueden transmitirse por diferentes mecanismos genéticos, y, a veces, necesitarse para su expresión factores ambientales añadidos e incluso haber casos sin determinación genética alguna.
Estudios bioquímicos:
Las alteraciones genéticas serían las responsables últimas de producir una alteración en el balance de determinados neurotransmisores implicados en la regulación del humor como son la noradrenalina, acetilcolina, serotonina, GABA, sustancias encargadas de transmitir los mensajes de una neurona a otra en los circuitos nerviosos que controlan el estado de ánimo (cerebro límbico).
Estudios moleculares:
Estudios más recientes han encontrado disfunciones en los llamados “segundos mensajeros”, moléculas que se encuentran en el interior de las neuronas y que una vez activados por los neurotransmisores, considerados como “primeros mensajeros”, a través de la proteína G (situada en la membrana celular) producen cambios tanto en la membrana celular (capa que cubre la célula) como en el núcleo (cetro de control de la célula), acomodando el funcionamiento de la neurona a su actividad y cuyo desajuste ocasionaría los cambios en el estado de ánimo observados en la enfermedad.
El factor ambiental:
Los pacientes bipolares son más vulnerables al estrés ambiental tanto físico (falta de sueño, cambios estacionales, endocrinos (puerperio), exceso de actividad, consumo de estimulantes…) como emocional (conflictos familiares, problemas laborales…) y pueden precipitar recaídas tanto maníacas como depresivas.
Debe tenerse en cuenta que actúan como factores desencadenantes pero nunca constituyen la causa de la enfermedad.
¿Cómo se trata el trastorno bipolar?
El trastorno bipolar es modificable farmacológicamente y en muchos casos se puede conseguir el control completo de la enfermedad. Como se trata de una enfermedad altamente recurrente y crónica el tratamiento preventivo indefinido esta casi siempre indicado.
El tratamiento del trastorno bipolar se puede dividir en tres fases o etapas:
· Tratamiento de la fase aguda: dirigido a resolver el episodio agudo de la enfermedad
· Tratamiento de continuación: dirigido a consolidar los resultados del tratamiento de la fase aguda (ej. evitar las recaídas)
· Tratamiento de mantenimiento o preventivo: dirigido a prevenir futuros episodios.
Modalidades de tratamiento:
· Farmacológico: necesario e insustituible para todos los pacientes
· Educativo: consistente en ayudar a los pacientes y familiares para reconocer, manejar y evitar complicaciones.
· Psicoterápico: dirigido a resolver problemas y afrontar el estrés. Nunca sustituye al tratamiento farmacológico.
Los estabilizadores del humor (litio, valproato, lamotrigina, carbamazepina y/o oxcarbazepina,), los neurolépticos, preferiblemente atípicos, a los que se empiezan a observar propiedades estabilizadoras, y los antidepresivos constituyen los tratamientos de primera elección en el trastorno bipolar. Otros fármacos, como los ansiolíticos, se utilizan como coadyuvantes para combatir determinados síntomas como la agitación, el insomnio o la ansiedad.
Tratamiento del episodio agudo maníaco:
En la manía leve–moderada debe intentarse la monoterapia con estabilizadores del humor. Los neurolépticos deben ser de elección en la manía psicótica. Algunas guías de práctica clínica empiezan a incluir a los antipsicóticos atípicos como monoterapia en la manía sin distinción de subtipos. En Europa, tradicionalmente, ha habido preferencias por el uso de los antipsicóticos sobre los estabilizadores del humor en el episodio agudo maníaco.
En La manía más grave, el tratamiento será la combinación de estabilizadores y antipsicóticos. Puede ser recomendable, como tratamiento coadyuvante para mejorar la agitación y el insomnio, el empleo de benzodiacepinas (loracepán o clonacepán)
Tratamiento de la depresión bipolar:
El empleo de antidepresivos en la depresión bipolar presenta el problema de favorecer el viraje a la fase maníaca y la recurrencia, hasta el punto de habérseles relacionado, principalmente a los antidepresivos tricíclicos, con el curso de ciclos rápidos por lo que su uso plantea problemas de cuando introducirlo y retirarlo.
Por otra parte, deberá tenerse presente la capacidad antidepresiva de los estabilizadores del humor, principalmente de las sales de litio y la lamotrigina de las que existen indudables pruebas de eficacia antidepresiva por lo que se elegirán estas sustancias como tratamiento de primera elección. Si ya estuviese realizando tratamiento con el estabilizador del humor, un ajuste de dosis podría ser la opción terapéutica. Si se decide, debido a la intensidad del cuadro clínico, que debe introducirse un antidepresivo siempre deberá administrarse, junto al estabilizador del humor, eligiéndose aquellas sustancias que sean más seguras a la hora de evitar los inconvenientes antes señalados como los llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotomina (ISRS).
Medicaciones coadyuvantes:
Si la depresión presenta síntomas psicóticos se añadirá al estabilizador y al antidepresivo un neuroléptico atípico (risperidona, olanzapina, quetipina). En casos de insomnio o ansiedad se añadirá una benzodiazepina.
Tratamiento de continuación:
Es la etapa comprendida entre los 2-6 meses después de la resolución de los síntomas agudos y corresponde al período que se supone dura un episodio sin ser tratado. Constituye una época de facilidad de recaídas. El objetivo terapéutico es consolidar la respuesta de la fase aguda evitando la recidiva y el viraje a la fase opuesta.
El tratamiento consistirá en mantener el estabilizador del ánimo empleado en el tratamiento del episodio agudo durante toda la fase de mantenimiento
En los episodios maníacos, la medicación coadyuvante de neurolépticos o benzodiazepinas se irá ajustando durante esta fase a las necesidades del paciente hasta su retirada total.
En los episodios depresivos, el mantenimiento de los fármacos antidepresivos será más breve que en las depresiones unipolares y no deberá sobrepasar los 3 meses. Solo en algunos casos, con frecuentes recaídas depresivas, se intentará mantener la medicación antidepresiva unida a los estabilizadores del humor.
Tratamiento de mantenimiento o profiláctico:
Es la extensión del tratamiento farmacológico con el objetivo de prevenir la recurrencia. Los argumentos a favor de una profilaxis lo más precoz posibles son los siguientes: el trastorno bipolar es altamente recurrente y, una vez que aparece, el riesgo de nuevas recurrencias es de por vida; conforme transcurre la enfermedad existe una tendencia al acortamiento de los ciclos (efecto kindling), a lo que hay que añadir las consecuencias dramáticas en la vida de los pacientes que puede suponer un episodio de enfermedad. También habría que añadir el deterioro cognitivo progresivo que ocurre en el transcurso de la enfermedad, con la aparición de nuevos episodios, y que contribuyen al deterioro funcional del paciente
En resumen, y en el estado de conocimiento actual de la enfermedad, se considera, por la mayoría de los expertos, que la profilaxis debería iniciarse lo más precozmente posible, incluso desde el primer episodio, opinión que cada vez está más extendida.
Tratamiento farmacológico:
Los estabilizadores del humor son la base del tratamiento preventivo. En el momento actual, las sales de litio y la lamotrigina son los fármacos con mayor evidencia de eficacia. Los anticonvulsivantes ácido valproico y carbamacepina/oxcarbacepina son fármacos ampliamente utilizados, aunque no existen estudios controlados de eficacia clínica demostrada en la profilaxis.
Sin embargo, la eficacia antimaníaca, la existencia de algunos estudios positivos, la falta de respuesta y la mala tolerancia de las sales de litio en algunos casos han empujado a utilizar los anticonvulsivantes como la mejor alternativa posible como es el caso del ácido valproico
Tratamientos coadyuvantes:
Las benzodiazepinas, neurolépticos y antidepresivos podrán introducirse en casos de recaídas
En caso de falta de respuesta se pueden asociar varios estabilizadores del humor.
Terapéutica electroconvulsiva (TEC):
Se trata de una modalidad terapéutica segura, eficaz y rápida de acción, con menor posibilidad de producir viraje de fase ni agravamiento del curso clínico pero que está infrautilizada por la mala imagen creada por determinadas actitudes ideológicas psiquiátricas y que tuvieron eco en la industria cinematográfica de hace unas décadas.
Es de una gran especificidad de acción en los trastornos afectivos tanto en la depresión como en la manía donde es escasamente empleada.
Debe considerarse su aplicación en casos de manía y depresión severas (Ej. depresión con síntomas psicóticos), de fracaso del tratamiento farmacológico, de mala tolerancia farmacológica, cuando el estado médico del paciente no permita un tratamiento farmacológico seguro y en el embarazo.
Hospitalización:
En algunos casos el ingreso será necesario sobre todo en los episodios de manía. Se considerará el internamiento en aquellos casos de presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), conductas violentas, deterioro del cuidado personal, conductas de riesgo (conducta sexual, manejo de dinero) escasa colaboración en el tratamiento, consumo de sustancias, falta de apoyo sociofamiliar o mal control terapéutico de la enfermedad. La falta de conciencia de enfermedad obligará en algunos casos a realizar el internamiento de forma involuntaria.
Psicoeducación y psicoterapia:
Psicoeducación:
Debido a que la enfermedad dura toda la vida, es importante que el paciente y su familia sepan en que consiste su enfermedad y como se trata, por lo que es muy importante que el paciente obtenga información de todas las fuentes posibles (libros, conferencias) incluida la información dada por sus propios doctores o terapeutas. Es importante que el paciente aprenda a reconocer los síntomas de inicio de una recaída, que se le escuche cuando plantea problemas con la medicación y que pueda acudir a resolver cualquier problema o cambio relacionado con su enfermedad a su equipo terapéutico.
La participación en asociaciones de enfermos o familiares maníacodepresivos también es de gran ayuda.
El paciente debe aprender a reducir el estrés y llevar una vida estable que incluya el mantenimiento del sueño, a llevar una actividad regular, a no abusar del alcohol ni otras drogas. También se debe prestar apoyo a la familia y personas cercanas al paciente.
Psicoterapia:
Juegan un papel importante en la reducción del estrés que desencadenan los episodios de enfermedad.
La terapia conductual se centra en modificar o favorecer comportamientos que aumenten o disminuyan el estrés y aumentar las experiencias placenteras que permitan mejorar los síntomas depresivos.
La terapia cognitiva se centra en modificar los pensamientos o creencias (cogniciones) pesimistas que pueden facilitar o mantener la depresión.
La psicoterapia interpersonal se centra en la disminución de la tensión que la alteración anímica puede ocasionar en las relaciones sociales.
SÍNTOMAS DEL TRASTORNO BIPOLAR
DE LA FASE MANIACA:
· Sentirse extraordinariamente "eufórico" o irritable.
· Necesitar mucho menos sueño de lo habitual y aun así continuar con energías.
· Pensar con gran rapidez y desordenadamente.
· Hablar rápidamente y descontroladamente.
· Gran desconcentración. Le cuesta mantener la atención en un solo tema.
· Posee un sentimiento de "grandiosidad". Se cree capaz de grandes empresas en todo orden de cosas llegando a ser temerario.
· Puede gastar dinero en exceso o tender a la promiscuidad sexual.
· En casos extremos puede llegar a sufrir delirios o alucinaciones.
DE LA FASE DEPRESIVA:
· Pérdida de interés por las cosas que normalmente eran placenteras.
· Problemas de sueño; por exceso o por defecto.
· Alteraciones en la alimentación; o perdida de apetito o comer demasiado.
· Problemas para concentrase o para tomar decisiones.
· Pérdida de energía, cansancio injustificado
Las alarmas “deben saltar” cuando se observan cuatro de los siguientes factores:
· Problemas al dormir o dormir demasiado.
· Pérdida de apetito o comer demasiado.
· Problemas al tratar de concentrarse o en tomar decisiones.
· Sentir que todo va lento o sentirse demasiado agitado como para no poder estar tranquilo.
· Sentirse inútil o culpable o tener muy baja la autoestima.
· Pérdida de energía o sentirse cansado todo el tiempo.
· Pensamientos de suicidio o de muerte.
DIAGNÓSTICO
Desgraciadamente se suele tardar en diagnosticar la enfermedad. Se habla de un promedio de diez años en llegara saber que una persona sufre trastorno bipolar. Habitualmente se considera que se trata de una depresión o de otro tipo de enfermedad y hasta que no se produce un episodio de manía no se suele poder determinar. Los antecedentes familiares son importantes a la hora de determinar el diagnóstico; por lo tanto es imprescindible darle toda la información necesaria al psiquiatra para que pueda realizar bien su trabajo.
Conocer los síntomas ayuda al especialista a la familia y al propio paciente una vez diagnosticado a saber cuando está empezando una crisis y son esenciales para obtener el tratamiento lo antes posible.
FUNDACION MUNDO BIPOLAR
“Mundo Bipolar” nace al amparo de la Ley de 26 de diciembre de 2002 de Fundaciones, y es publicada en el BOE el 23 de julio de 2004. La finalidad principal de la Fundación es facilitar información, orientación y asistencia a las personas que sufran síntomas de la enfermedad de los Trastornos del ánimo: Bipolar y Depresión, así como a los familiares y allegados.
Sus objetivos son la integración social y la promoción laboral de las personas con este tipo de enfermedad mediante las nuevas tecnologías de la información y comunicación, con la convicción de que la tecnología es un medio para mejorar la calidad de vida de las personas combinándola con reuniones periódicas presenciales.
Para más información consultar la página web de la Fundación, http://www.bipolarweb.com Esta página web es la más visitada de España y del mundo de habla hispana y toda la información que incluye en sus diferentes apartados son fiables.
REFERENCIAS
Información realizada por la Fundación Mundo Bipolar.
(1) Murray & Lopez: Lancet 1997; 349:1436-1442
(2)Basco & Rush. Cognitive bahavioral therapy for bipolar disorder. Guilforf Press, 1996
Manic-Depressive Illness. FK Goodwin y K R Jamison. Oxford University Press, 1990.
Trastorno Bipolar. Internacional Clinical Pschopharmacology. Mayo de 2004. Suplemento especial en español.
Trastornos bipolares. E. Vieta y C. Gastó. Springer-Verlag Ibérica, 1997.
Valle J. Trastorno bipolar. Manual de Psiquiatría. Ars Médica. Barcelona 2002.
1 comentario:
hOLA. SOY CRISTINA CACERES. TAMBIÉN DE VECINDARIO. ES UNA PENA QUE NO PUEDA SEGUIROS LOS JUEVES YA QUE TENGO UNA HIJA DE 16 MESES Y NO TENGO COCHE. Tengo miles de frustraciones pero por razones que desconozco no quiero hablarlas. solo se que no me quieren dar el reconocimiento de minusvalia porque dice q mi marido se pasa de renta... ¿?¿? es eso veridico? Como puedo saber si tengo o no derecho??
Por otro lado decir que no soy fiel a los medicamentos porque no creo en ellos, lo cual hace que lleve muchos dias angustiadas.
Por otro lado se que recibo mails de informacion pero muy friamente los borro porque,.. me duele ser BIPOLAR. Por que de nada sirve informarme si en mi alrededor no saben como actuar ante una crisis. Me siento sola a pesar de estar acompañada y lo peor de todo ; aun necesitando ayuda soy incapaz de solicitarla. Tengo fobia a la maldita sociedad en la que vivimos y tengo que sacar fuerzas de donde no las tengo por la educacion de mi hija.
No tengo ayuda economica de ningun tipo y tengo que plantearme trabajar cuando menos psicologicamente preparada me encuentro.
Sé q estais ahi, pero,... no me siento capacitada para ir; mas cuando en realidad estoy mas que cansada de oir penurias.. Espero pronto darme la oportunidad...
Por otro lado, pedirles muchas disculpas por escribir en este espacio tan bien planteado. que sea yo quien inicie palabras pocos positivas..
besos.
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